A dor torácica é uma das principais queixas de quem procura o DE hoje, podendo chegar até 10% dos atendimentos, ela é representada por dor que vai do abdome até a cabeça, sendo na maioria das vezes de baixo risco, contudo, sua minoria, apresenta alta morbimortalidade, podendo seu erro diagnostico ser fatal ao doente, sendo assim, atender dor torácica no DE é um grande desafio ao médico emergencista.
Os pacientes admitidos no DE com queixa de dor torácica devem ter sua anamnese e exame físico direcionados para causas de maior risco. É essencial avaliar característica e recorrência da dor, ao examinar o paciente é mandatório avaliar pulsos e pressões arteriais em todos os membros, ausculta pulmonar e cardíaca, avaliar dor reproduzível a palpação, inspeção local e sinais neurológicos. Em relação aos exames complementares, o eletrocardiograma (ECG) é mandatório, deve ser realizado em 2 minutos da admissão do paciente no DE e avaliado pelo emergencista em até 10 minutos. Os demais exames pertinentes devem ser solicitados com o objetivo de afastar ou confirmar os diagnósticos ameaçadores a vida.
Dentre as doenças ameaçadoras a vida que se apresentam no DE com dor torácica, sem dúvidas as Doenças do Aparelho Circulatório são preocupantes, pois é a principal causa de óbito em nosso meio, contudo, existem outros diagnósticos diferenciais que merecem cuidado.
Sendo assim, as seis principais doenças que devem ser descartadas em todos os pacientes admitidos com dor torácica no DE são: síndrome coronariana aguda (SCA); síndromes aórticas; tromboembolismo pulmonar (TEP); tamponamento cardíaco; pneumotórax hipertensivo e rotura esofágica.
Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
Os pacientes são admitidos no DE com queixa de dor torácica. Contudo, apenas 50% apresentam dor típico, ou seja, dor retroesternal ou precordial, com duração de 10 a 20 minutos, com irradiação para ombros e membros superiores, associada a náusea, vomito, diaforese e piora ao esforço.
Os fatores de risco para SCA são diabetes, hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia e história familiar. O exame físico costuma ser inocente, exceto, nos casos de Killip II, III e IV. É essencial calcular o escore HEART desses pacientes.
O ECG, exame obrigatório, pode elucidar o diagnostico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com Supra ST (IAMCSST), ou seja, a presença de Supra ST >= 1 mm em derivações contíguas. Mas, nas derivações V2 e V3 são necessário 1,5 mm em mulheres, 2,0 mm em homens acima de 40 anos e 2,5 em homens abaixo de 40 anos. Quando se fala em derivações contiguas, o que se espera é encontrar alteração elétrica compatível com o vaso acometido, sendo assim, DII, DIII e aVF (parede inferior); V1, V2, V3, V4, V5, V6 (parede anterior); DI e aVL (lateral alta). Vale lembrar, que paciente com ECG normal tem 2% de probabilidade de apresentarem SCA, o chamado IAM Sem Supra (IAMSSST)
A troponina é um marcador de necrose miocardia, e deve ser solicitada no DE para os pacientes com suspeita de IAMSSST, ela é capaz de mostrar alteração com 3 horas de injuria, nas troponinas ditas ultrassensíveis esse tempo pode ser reduzido para até 1 hora. O seu pico ocorre em até 24 a 48h e sua volta a valores basais por volta de 14 dias.
Síndromes Aórticas Agudas
As síndromes aórticas agudas se apresentam no departamento de emergência com dor torácica, de início súbito, que se irradia para dorso e/ou abdome, intensa, de caráter lancinante ou em pontada, pode ainda ser descrita como uma “dor rasgada”. Os sintomas adicionais dependem dos vasos acometidos da dissecção, e podem se apresentar como acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, injuria renal aguda, isquemia do membro, dentre outros.
No exame físico é mandatório avaliar pulsos e pressões em todos os membros, onde diferenças de pressões maiores que 20mmHg apontam para o diagnostico. Em relação aos exames complementares, a radiografia de tórax normal diminui a probabilidade diagnostica, mas não exclui. O ECG comumente se apresenta alterado, seja no segmento ST ou onda T. Já a troponina, em sua maioria das vezes é normal, exceto quando ocorre dissecção de coronária, nessas situações há um aumento de mortalidade.
Nos pacientes com suspeita de síndrome aórtica aguda, o escore de risco ADD-RS deve ser aplicado, os pacientes com pontuação baixa (0 a 1) devem ter Dimero-D solicitados, podendo ser liberado com segurança do DE, se exame negativo. Já os pacientes com pontuação alta (2 a 3) devem ser encaminhado para exame de imagem, sem indicação de dosar Dimero-D previamente.
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Os pacientes são admitido no DE com queixa de dor torácica de inicio súbito, podendo ou não apresentar dor pleurítica, dispneia, sincope e choque circulatório.
O exame físico pode revelar um paciente diaforético, taquicardico e taquipneico. Os fatores de risco para TEP incluem imobilização prolongada, uso de anticoncepcional hormonal ou terapia de reposição hormonal, trauma ou imobilização prolongada, câncer ativo, tabagismo , dentre outros.
Todos os pacientes com suspeita devem ter o escore de Wells calculado, ele ajuda na tomada de decisão entre solicitar Dimero-D ou realização direta de exame de imagem. Já os pacientes com baixa probabilidade, devem ter o escore PERC calculado. A radiografia de tórax é inocente na maioria dos casos, raramente pode demonstrar infarto pulmonar. O ECG mostra achados inespecíficos, sendo a taquicardia sinusal o mais comum, mas também pode-se encontrar sinais de sobrecarga de ventrículo direito e padrão S1T3Q3 (que não é patognomônico de TEP).
Tamponamento Cardíaco
O paciente pode chegar ao DE com queixa de dor torácica, associada a sinais de pulso paradoxal e sinal de kussmaul, podendo apresentar choque circulatório. As causas de tamponamento cardíaco podem ser idiopáticas, autoimune, inflamatória, infecciosa, neoplásica, metabólica, traumática, medicamentosa, dentre outras. A tríade de beck (hipotensão , abafamento de bulhas e turgência jugular), esta presente em menos de 40% dos casos. O diagnostico é realizado por meio de exame de imagem.
Pneumotórax Hipertensivo
O paciente se apresenta no DE com dor pleurítica de início súbito, associada a dispneia e sinais de choque circulatório. Os fatores de risco para pneumotórax espontâneo são asma, dpoc e tabagismo, e cerca de 3% desses paciente evoluem de pneumotórax espontâneo para hipertensivo. O diagnostico é clinico, o paciente costuma apresenta-se diaforético, taquicardico, taquipneico, com ausculta pulmonar diminuído ou abolida no hemitórax acometido associada a hipertimpanismo.
Ruptura Esofágica
O paciente se apresenta no DE com dor torácica subesternal de início súbito após episódio de vomito. O exame físico desses pacientes revela taquicardia, dispneia, diaforese, bem como enfisema subcutâneo cervical e/ou torácico. O diagnostico definitivo vem através de exame de imagem.
