Escala de Coma de Glasgow: como avaliar o paciente grave

O que é a Escala de Coma de Glasgow?

A Escala de Coma de Glasgow (ECG) — Glasgow Coma Scale (GCS) — é a ferramenta clínica mais utilizada no mundo para avaliar o nível de consciência de pacientes. Desenvolvida em 1974 na University of Glasgow pelos neurocirurgiões Graham Teasdale e Bryan Jennett, a escala transformou a avaliação neurológica em um sistema objetivo, numérico e reprodutível.

Antes da ECG, a avaliação do nível de consciência dependia de termos subjetivos como "torporoso", "comatoso" ou "sonolento" — descrições que variavam drasticamente entre profissionais e dificultavam a comunicação entre equipes. Uma mesma vítima de trauma cranioencefálico (TCE) podia ser classificada de forma diferente por dois plantonistas, comprometendo decisões clínicas e a continuidade do cuidado.

A ECG resolveu esse problema ao avaliar três respostas observáveis e mensuráveis: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Cada componente recebe uma pontuação, e a soma total — que varia de 3 a 15 — indica a gravidade do rebaixamento neurológico.

Hoje, mais de 50 anos depois, a Escala de Glasgow permanece como linguagem universal na medicina de emergência, terapia intensiva, atendimento pré-hospitalar e neurologia.

Por que a ECG é indispensável na emergência?

Na linha de frente do departamento de emergência, o Glasgow não é apenas um número — é um dado de triagem que define condutas:

Os 3 componentes da Escala de Coma de Glasgow

A ECG avalia três domínios neurológicos independentes. Cada um é pontuado separadamente, e o escore total é a soma dos três.

1. Abertura Ocular (AO) — Escore de 1 a 4

Ponto de atenção: edema palpebral, trauma facial ou curativos oculares podem impedir a avaliação — nesses casos, registrar "AO não testável" e pontuar o componente como "NT" (não testável).

2. Resposta Verbal (RV) — Escore de 1 a 5

Ponto de atenção em paciente intubado: a resposta verbal não pode ser avaliada. Registrar "RV NT" (não testável) e considerar o uso complementar do FOUR Score ou documentar apenas os componentes ocular e motor, com anotação explícita: "Paciente intubado — componente verbal não avaliado".

3. Resposta Motora (RM) — Escore de 1 a 6

Técnica de estímulo doloroso recomendada

⚠️ Nunca use estímulo no mamilo, testículo ou qualquer técnica que cause dor desnecessária.

Como registrar a pontuação

A notação correta é: AO + RV + RM = Total

Exemplos:

Sempre registre os componentes individuais, não apenas o total. Um paciente com O1 V1 M4 = 6 é diferente de um com O2 V2 M2 = 6 — o valor preditivo e a localização da lesão são distintos.

Como interpretar os resultados

Regra prática na emergência: Glasgow ≤ 8 = IOT. Mas lembre-se: é um critério clínico, não uma lei absoluta. Um paciente com Glasgow 8 por intoxicação alcoólica isolada pode não precisar de IOT se a intoxicação for o único fator. Use julgamento clínico.

Queda do Glasgow: o que é sinal de alarme?

Escala de Coma de Glasgow com Resposta Pupilar (Glasgow-P)

Em 2018, Teasdale e colegas publicaram uma atualização da ECG incorporando a reatividade pupilar, criando o Glasgow-P (ECG-P).

Como calcular o Glasgow-P:

Reatividade pupilar:

Exemplo: paciente com Glasgow 7, ambas as pupilas não reativas → ECG-P = 7 - 2 = 5

A adição da resposta pupilar melhora significativamente o valor prognóstico da escala, especialmente no TCE grave. A ausência de reatividade pupilar bilateral é um dos preditores mais robustos de mau prognóstico neurológico.

Fatores confundidores e limitações

A ECG não é infalível. Conhecer suas limitações evita erros de interpretação:

Erros comuns ao usar a Escala de Glasgow

1. Somar errado. Sim, acontece. Confira: O + V + M. Mínimo = 3, Máximo = 15.
2. Registrar apenas o total. Glasgow 8 pode ser O1 V1 M6 ou O2 V3 M3. Os componentes importam mais que a soma.
3. Usar a pior resposta em vez da melhor. A ECG avalia a melhor resposta de cada categoria. Se o paciente localiza dor com o braço direito mas só retira com o esquerdo → RM = 5 (a melhor).
4. Não reavaliar. Registrar o Glasgow uma única vez na admissão é erro grave. A tendência (melhora ou piora) é mais informativa que o valor isolado.
5. Atribuir rebaixamento à "confusão mental" sem investigar. Todo Glasgow < 15 merece investigação etiológica.
6. Avaliar em condicões inadequadas. Hipóxia, hipotensão e hipotermia deprimem o sistema nervoso central. Corrija os "Hs e Ts" antes de atribuir um Glasgow definitivo.
7. Não considerar fatores confundidores. Paciente intoxicado + TCE? O álcool pode explicar parte do rebaixamento, mas não exclui hematoma subdural.

Escala de Glasgow Pediátrica

Para crianças pequenas (principalmente < 2 anos) que não têm habilidades verbais desenvolvidas, existe uma modificação: a Escala de Coma de Glasgow Pediátrica (ECG-Pediátrica). Os componentes são os mesmos, mas os parâmetros verbais e motores são adaptados à idade.

A avaliação pediátrica merece cuidado especial — publicaremos em breve um artigo dedicado sobre o tema aqui no blog da Full Emergency.

Perguntas Frequentes (FAQ)

Qual o valor normal da Escala de Glasgow?

O valor máximo e normal é 15, indicando paciente consciente, orientado e com resposta motora preservada. Pacientes saudáveis devem ter Glasgow 15.

Glasgow 8 sempre significa intubar?

A regra "Glasgow ≤ 8 = IOT" é uma diretriz clínica consagrada, mas não é uma lei absoluta. A decisão deve considerar o contexto: causa do rebaixamento, proteção de via aérea, previsão de reversibilidade e presença de fatores confundidores (intoxicação alcoólica isolada, hipoglicemia corrigível rapidamente). Na dúvida, proteja a via aérea.

Como avaliar a Escala de Glasgow em paciente intubado?

Pacientes intubados não podem ser avaliados no componente verbal. Nesses casos, registra-se "RV NT" (não testável) e a nota é composta apenas por AO + RM. O escore máximo possível é 10 (O4 + M6). Alternativas como o FOUR Score são úteis nesse cenário.

Qual a diferença entre Glasgow e AVPU?

AVPU (Alerta, responde à Voz, à Dor ou Não responsivo) é uma escala mais simples e rápida, útil na triagem pré-hospitalar. A ECG é mais precisa, numérica e reprodutível — preferida no ambiente hospitalar e para acompanhamento seriado.

Glasgow-P substitui o Glasgow tradicional?

Não substitui — complementa. Sempre registre o Glasgow tradicional (AO + RV + RM) e adicione a reatividade pupilar como informação prognóstica adicional, especialmente no TCE grave. A notação fica: "ECG 7, pupilas não reativas → ECG-P 5".

Como calcular o Glasgow em paciente com sedação?

Registre o Glasgow no momento da avaliação, mas documente claramente que o paciente está sob efeito de sedação (droga, dose e horário da última administração). Reavalie após redução ou suspensão da sedação quando possível. O valor obtido sob sedação reflete tanto o estado neurológico quanto o efeito farmacológico.

Referências

1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. The Lancet, 1974;304(7872):81-84.
2. Teasdale G, et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. The Lancet Neurology, 2014;13(8):844-854.
3. Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery. 2018;128(6):1629-1637.
4. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th Edition. 2018.
5. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition. 2017.

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